특수교육대상자 선정 신청서

지원자	수험번호			성 명
	생년월일
	지원학과
	장애사항	장애종별
		장애등급
	학력사항	출신고교명	학교 [특수학급여부 : 유( ), 무( )] 년 월 일 졸업(예정)
		검정고시	지역 년 월 일 합격
	연 락 처	자택주소	(우편번호 : - )
		전화번호	자택 : - - 휴대전화 : - -

장애인 등에 대한 특수교육법 제15조 1항 및 고등교육법시행령 제29조 제2항 제4호의 규정에 의하여 위와 같이 귀 학부(과)에 특수교육대상자로 선정하여 주실것을 신청합니다.

년     월     일

지원자(신청자) 성명 :                      (인)

붙임 1. 장애인증명서(시장,군수,구청장) 또는 장애인등록증(복지카드 사본 - 원서접수시 원본 제시) 1부.

2. 장애진단서 1부.

학부(과)장 귀하

특수교육대상자 선정 확인서

지원자 성명	생년월일	지원학과	장애종별	장애등급

위 지원자에 대하여 지원학과에 특수교육대상자로 선정함을 확인합니다.

년    월    일

학부(과)    학과장             (인)

입학처장 귀하