농어촌출신자 전형 지원자격 및 재학사실 확인서

수험번호

지원학과

과

성    명

생년월일

년       월      일생

지원자격

확인

구분

확인

지  원  자  격

1유형

(   )

농어촌지역(읍·면) 및 「도서·벽지 교육진흥법」 제2조에 따른 도서·벽지 지역 소재지 중·고등학교 6년 전 교육과정을 이수하고 동시에 중·고등학교 6년 재학기간 동안 본인 및 부모 모두가 농・어촌(읍・면) 지역 또는 도서・벽지 지역에 거주한 자

2유형

(   )

농어촌지역(읍·면) 및 「도서·벽지 교육진흥법」 제2조에 따른 도서·벽지지역 소재지 초·중·고등학교 12년 전 교육과정을 이수한 자

재학사실

1유형작성

①②

2유형작성

①②③

학   교   명

소   재   지

재   학   기   간

①           고등학교

도(시)      군      읍(면)

년   월부터    년   월까지

②             중학교

도(시)      군      읍(면)

년   월부터    년   월까지

③           초등학교

도(시)      군      읍(면)

년   월부터    년   월까지

거주사실

1유형작성

①②③

2유형작성

①

구      분

소   재   지

거   주   기   간

① 지원자

도(시)      군      읍(면)

년   월부터    년   월까지

도(시)      군      읍(면)

년   월부터    년   월까지

도(시)      군      읍(면)

년   월부터    년   월까지

② 부

도(시)      군      읍(면)

년   월부터    년   월까지

도(시)      군      읍(면)

년   월부터    년   월까지

도(시)      군      읍(면)

년   월부터    년   월까지

③ 모

도(시)      군      읍(면)

년   월부터    년   월까지

도(시)      군      읍(면)

년   월부터    년   월까지

도(시)      군      읍(면)

년   월부터    년   월까지

위 지원자는 계명문화대학교 농어촌출신자 전형 지원 자격을 충족하는 대상자로서 지원 자격 확인/재학사실/거주 사실 확인서 및 추가서류를 제출하도록 하겠습니다.

■ 제출서류

1유형	2유형
- 중·고등학교 학교생활기록부 각 1부 - 학생 및 부모의 주민등록초본 각 1부 (최근 1개월 이내 발급, 주소 이전 전체가 기재된 것) - 가족관계증명서 1부 (이혼가정의 경우 부 또는 모의 혼인관계증명서, 지원자 본인의 기본 증명서 추가 제출)	- 초·중·고등학교 학교생활기록부 각 1부 - 학생 주민등록초본 각 1부 (최근 1개월 이내 발급, 주소 이전 전체가 기재된 것)

20  년   월   일

지원자 :                       (서명)

계명문화대학교 총장 귀하